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江苏省高院告诉你不符合工伤保险诊疗项目目录的医疗费用由谁承担

焦点:对不符合工伤保险诊疗项目目录的医疗费用由谁承担?

裁判规则:

1、虽然《工伤保险条例》对不符合工伤保险诊疗项目目录的医疗费用由谁承担的问题未作出明文规定,但并不意味着用人单位只要交纳了工伤保险费用后就对工伤职工的医疗费用完全免责。

2、从《工伤保险条例》第一条规定“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险,制定本条例”所确立的立法目的来看,制定该条例只是分散用人单位的工伤风险,而不是免除风险,法律没有规定用人单位只要投保就可以不需要承担工伤引起的责任。

3、劳动者个人承担工伤保险基金不予理赔的医疗费用于法无据,有违常理。由用人单位承担超出工伤保险理赔范围的医疗费用,适当地给其以经济上的压力,能够促使用人单位建立、健全劳动安全制度,切实履行职工安全培训义务,严格执行国家劳动安全规程和标准,防患于未然。

指导案例:

江苏省高级人民法院

民事裁定书

(2014)苏审三民申字第1073号

再审申请人(一审原告、二审上诉人):无锡华能表面处理有限公司,住所地江苏省无锡市惠山区堰桥街道西漳新圩12号。

法定代表人:成兆伟,该公司董事长。

被申请人(一审被告、二审被上诉人):贺真兴。

再审申请人无锡华能表面处理有限公司(以下简称华能公司)因与被申请人贺真兴工伤保险待遇纠纷一案,不服江苏省无锡市中级人民法院(2014)锡民终字第758号民事判决,向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查,现已审查终结。

华能公司申请再审称:贺真兴因工作遭受事故受伤,构成工伤,依法应享有国务院《工伤保险条例》所规定的各项工伤保险待遇。根据《工伤保险条例》的规定,一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、住院伙食补助费、护理费均应由工伤保险基金支付,单位仅有协助办理工伤保险理赔义务。一、二审法院判决由华能公司承担工伤保险不赔偿的医疗费50603.64元和人血白蛋白9000元,于法无据。故请求依法撤销一、二审判决,重新审理,改判华能公司不承担该笔费用,并由贺真兴承担本案一、二审诉讼费用。

本院经审查查明:

贺真兴自2010年进入华能公司从事操作工,双方签订了书面合同也参加了工伤保险。2012年9月15日,贺真兴在工作中受伤,即由华能公司送往中国人民解放军第一〇一医院治疗,医疗费共计240413.54元,其中由华能公司支付了58000元,其余均由贺真兴自行垫付。贺真兴另因病情需要使用人血白蛋白9000元。2011年11月21日,无锡市人力资源和社会保障局认定贺真兴的事故伤害为工伤。2013年6月20日经无锡市劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残,劳动能力鉴定费由贺真兴支付。2013年9月,华能公司为贺真兴办理了解除劳动关系的手续并向工伤保险基金申报了贺真兴的工伤理赔手续。工伤保险基金向华能公司单位帐户内核发了一次性伤残补助金28325元、一次性工伤医疗补助金91008元、鉴定费280元、伙食补助费1200元及部分医疗费(金额为189809.90元),合计310622.9元,另有50603.64元的医疗费社会保险基金未予报销。贺真兴向无锡市惠山区劳动人事争议仲裁委员会(以下简称惠山区劳动仲裁委)申请仲裁,请求裁令华能公司支付一次性伤残补助金31284元、一次性工伤医疗补助金91652.6元,一次性伤残就业补助金14220元,停工留薪期工资33600元,护理费4800元,医疗费240413.54元,住院期间伙食补助费1200元,鉴定费280元,白蛋白费用9000元。关于贺真兴要求华能公司支付的医疗费用和白蛋白费用,惠山区劳动仲裁委认为华能公司应向贺真兴支付医疗费240413.54元、人血白蛋白费用9000元,扣除华能公司已经支付的58000元,还应支付医药费用191413.54元。惠山区劳动仲裁委于2013年11月29日作出裁决:一、由华能公司支付贺真兴一次性伤残补助金28325元、一次性工伤医疗补助金91008元、一性次伤残就业补助金14220元、停工留薪期工资21219元、医疗费191413.54元、鉴定费280元、住院伙食补助费1200元、护理费2622元,合计350287.54元,并应在裁决书生效之日起15日内支付;二、贺真兴领取一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金后,双方工伤保险关系终止;三、对贺真兴的其余仲裁请求不予支持。华能公司不服该仲裁裁决,遂诉至无锡市惠山区人民法院,请求:1、确认华能公司应当支付给贺真兴一次性伤残就业补助金14220元、停工留薪期工资21219元、鉴定费280元,以上合计35719元;2、确认华能公司不支付贺真兴一次性伤残补助金28325元、一次性工伤医疗补助金91008元、医疗费240413.54元、住院伙食补助费1200元、护理费2622元,以上合计363568.54元。华能公司对贺真兴主张的各项赔偿的金额,除医疗费未报销部分50603.64元及人血白蛋白9000元外,其他均无异议。华能公司对医疗费及人血白蛋白费用的真实性无异议,但认为华能公司已参加社保,则医疗费用应由社保基金支付,华能公司仅需配合办理社保理赔手续而无支付义务。关于工伤保险基金对部分医疗费50603.64元以及人血白蛋白9000元未予报销的原因,华能公司在申请再审的听证程序中陈述,系因该部分医疗(药)费用不在工伤保险诊疗项目目录之内。

无锡市惠山区人民法院认为,贺真兴因工作遭受事故伤害,构成工伤,依法应享有国务院《工伤保险条例》所规定的各项工伤保险待遇。双方对仲裁裁决的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、鉴定费、住院伙食补助费、护理费数额均无异议。现工伤保险基金已将贺真兴的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及住院伙食补助费核发至华能公司,则贺真兴要求华能公司支付上述已核发款项,应当予以支持。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责,则华能公司应支付护理费2622元。根据工伤保险制度的立法目的以及归责原则,除非用人单位有证据证明超出工伤目录范围的医疗费与治疗劳动者所受伤害无关或系扩大损失的,否则超出工伤目录报销范围的费用仍应由用人单位支付。贺真兴因治疗产生医疗费及人血白蛋白费合计249413.54元,扣除华能公司已支付的医疗费58000元,华能公司还应支付医疗费191413.54元。华能公司不能证明超出报销范围的医疗费与贺真兴工伤无关,故对华能公司要求不承担该部分医疗费用的主张不予支持。据此,依照国务院《工伤保险条例》第三十条第一款、第三款、第四款、第三十三条、第三十七条、《江苏省人民政府实施〈工伤保险条例〉办法》第二十条、第二十四条之规定,无锡市惠山区人民法院判决如下:一、华能公司于判决发生法律效力之日起十日内支付贺真兴一次性伤残补助金28325元、一次性工伤医疗补助金91008元、一次性伤残就业补助金14220元、停工留薪期工资21219元、医疗费191413.54元、鉴定费280元、住院伙食补助费1200元、护理费2622元,合计350287.54元;二、贺真兴领取一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金后,双方工伤保险关系终止;三、驳回华能公司的诉讼请求。华能公司不服,向江苏省无锡市中级人民法院提起上诉。

江苏省无锡市中级人民法院认为,工伤保险基金已经向华能公司核发了贺真兴的一次性伤残补助金28325元、一次性工伤医疗补助金91008元、鉴定费280元、伙食补助费1200元及部分医疗费(金额为189809.90元),上述总计310622.90元的款项应当由华能公司支付与贺真兴,虽然另有50603.64元的医疗费及人血白蛋白9000元社会保险基金不予报销,但是并无证据显示其与所受伤害的治疗无关,因此贺真兴要求由华能公司承担该部分医疗费的主张,应予以支持。按照规定,一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费由用人单位直接承担,华能公司对于上述金额亦无异议,华能公司应当向贺真兴支付上述款项。据此,江苏省无锡市中级人民法院判决驳回上诉,维持原判。华能公司仍不服,向本院申请再审。

本院认为,由于华能公司已在一审诉讼中明确表示,对惠山区劳动仲裁委仲裁决定确定的华能公司需向贺真兴支付的各项费用中,除了对未报销的部分医疗费50603.64元和人血白蛋白9000元持有异议外,对其他应支付的各项费用没有异议,故本案的争议点是贺真兴因治疗工伤所花费的医疗费用中不符合工伤保险报销项目的医疗费50603.64元和人血白蛋白9000元,两项共计59603.64元是否应由华能公司承担。华能公司主张其已按时缴纳工伤保险,故因工伤引起的医疗费用均应由工伤保险基金承担,其仅需配合办理工伤保险理赔手续。对此本院认为,《工伤保险条例》第三十条第三款规定:“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付”,虽然该条例对不符合工伤保险诊疗项目目录的医疗费用由谁承担的问题未作出明文规定,但并不意味着用人单位只要交纳了工伤保险费用后就对工伤职工的医疗费用完全免责,华能公司仍应承担上述超出工伤保险理赔范围的59603.64元医疗费用,理由如下:

首先,从《工伤保险条例》第一条规定“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险,制定本条例”所确立的立法目的来看,制定该条例只是分散用人单位的工伤风险,而不是免除风险,法律没有规定用人单位只要投保就可以不需要承担工伤引起的责任。本案中,工伤保险基金已根据《工伤保险条例》的规定向华能公司的账户核发了一次性伤残补助金28325元、一次性工伤医疗补助金91008元、鉴定费280元、伙食补助费1200元及部分医疗费(金额为189809.90元),合计310622.9元,即已根据法律规定为华能公司分担了大部分的工伤风险,其余的不属于工伤保险诊疗项目目录的医疗费用59603.64元由华能公司承担并不违反法律规定。

其次,由贺真兴个人承担工伤保险基金不予理赔的医疗费用于法无据,有违常理。《劳动保险条例》第十二条规定“工人与职员因工负伤,……其全部治疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费,均由企业行政方面或资方负担。在医疗期间,工资照发”,也即该行政法规确立了工伤职工不承担任何医疗费的基本原则。本案中,华能公司未提交任何证据证明涉案超出工伤保险基金理赔范围的医疗费与治疗贺真兴所受工伤无关或系扩大损失,故该笔医药费用不应由贺真兴本人承担。

最后,由用人单位承担超出工伤保险理赔范围的医疗费用,适当地给其以经济上的压力,能够促使用人单位建立、健全劳动安全制度,切实履行职工安全培训义务,严格执行国家劳动安全规程和标准,防患于未然。因此,本案中由华能公司承担贺真兴超出工伤保险理赔范围的59603.64元医疗费用,无论是从承担能力,还是从预防工伤的角度而言,均具有积极的法律和社会效果。

综上所述,华能公司的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款之规定,裁定如下:

驳回华能公司的再审申请。

审判长  李红建

代理审判员  施国伟

代理审判员  张晓阳

二〇一五年一月十四日

书记员  王方玮

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