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社会保险部门先行支付因第三人侵权产生工伤医疗费用的条件

【裁判要旨】

因第三人侵权造成职工工伤的,应当由第三人在侵权责任范围内承担相应的工伤医疗费用,第三人不支付的,职工在提供第三人拒绝支付的有关证明材料后可以申请社会保险部门先行支付。

【案情】

原告:董某。

被告:上海市社会保险事业管理中心。

2014年10月30日,原告在上班途中发生交通事故,经交警认定案外人凌某某对事故负全部责任。2015年1月9日上海市嘉定区人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书,认定原告董某所受伤害属于工伤认定范围,构成工伤。同年6月24日,经嘉定区劳动能力鉴定委员会鉴定,原告因工致残程度为九级。后原告单位于同年9月7日向被告下属嘉定分中心申领工伤医疗费用。

同年9月17日被告依照《社会保险法》第四十二条、《上海市工伤保险实施办法》第四十五条,作出编号为BB14150917S005的《办理情况回执》,认定原告要求申领工伤医疗费用人民币36,814.24元的申请不符合办理条件,决定不予支付。对原告要求申领工伤医疗费用的申请作出不予办理的决定。原告不服,向人民法院提起诉讼。

另查明,被告于诉讼前已向原告给付一次性伤残补助金及劳动能力鉴定费。

原告董某诉称:2015年1月9日,上海市嘉定区人力资源与社会保障局作出嘉定人社(2014)字第6687号工伤认定书,认定原告为工伤。2015年6月24日嘉定区劳动能力鉴定委员会做出了劳鉴(嘉)字1505-0536号初次结论书,认定原告因工致残程度九级。为了获得工伤保险待遇,原告多次前往被告处递交材料,被告均以第三方未支付相关医疗费为由予以退回。

2015年9月17日被告向原告出具了办理情况回执,认定原告申请的业务不符合办理条件。原告认为,被告的行为违反了《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条。故诉请法院判决撤销被告市社保中心作出的编号BB14150917S005的办理情况回执,并向原告给付工伤医疗费用36,814.24元。

被告上海市社会保险事业管理中心辩称:根据原告申请,被告已经向原告支付了一次性伤残补助金和劳动能力鉴定费用。对于工伤医疗费用,根据《社会保险法》《上海市工伤保险实施办法》的规定,由于第三人的原因造成工伤的,由第三人支付工伤医疗费用。第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。

原告在申领工伤保险待遇过程中,未提交先行支付的书面申请,也未说明第三人不支付医疗费用情况,因此对医疗费用部分的工伤保险待遇申领不符合办理条件。故被告作出的行政行为认定事实清楚,证据确凿,适用法律正确,程序合法,内容适当,请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

【审判】

上海市黄浦区人民法院经审理后认为,根据《社会保险法》等相关规定,被告市社保中心负有提供社会保险服务,负责社会保险登记、社会保险待遇支付的行政职能。职工因发生工伤,向被告申领工伤保险待遇,被告具有受理、审核并给付工伤保险待遇的行政职责。经审查,被告履行了受理、答复的法定程序,法院予以认可。

根据《社会保险法》第四十二条、《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条的规定,因第三人侵权造成工伤,当事人申请社保经办机构先行支付医疗费用的,应当符合两项条件:即实体上第三人不支付工伤医疗费用或无法确定第三人,职工及其近亲属也未从第三人或用人单位处获得工伤医疗费用;程序上申请人应向社保经办机构提交先行支付书面申请并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。

在当事人据此提出先行支付申请后,由社保经办机构对相关事实予以核实,并依法向当事人先行支付工伤医疗费用。本案原告在申领工伤医疗费用过程中并未履行上述程序义务,被告据此作出不予给付工伤医疗费用的决定,并无不当。原告仍可以在补正第三人不支付医疗费用的有关情况后,再次向被告提出工伤医疗费用先行支付的书面申请,被告应当根据原告补正材料,依法向其先行支付医疗费用。

至于原告提出本案应适用《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条的主张,本院认为司法解释系对法律规范的补充,该条规定只是原则性地明确除医疗费用以外,在第三人侵权造成的工伤中,职工对工伤保险待遇的享受与民事赔偿的获取不相竞合。

根据《社会保险法》第三十八条,工伤医疗费用只是工伤保险待遇组成之一部分,本案原告也已经从社保经办机构获得了除医疗费用以外的其他工伤保险待遇,故本案中被诉行政行为的认定与司法解释并不相悖。鉴于司法解释对工伤医疗费用与民事赔偿的衔接处理未予以明确,故工伤医疗费用的给付仍应依照《社会保险法》所确立的规则予以处理。

需要指出的是,根据正当程序的要求,对于行政相对人是应依照先行支付程序还是工伤保险待遇一般申领程序向社保经办机构提出申请,社保经办机构负有向行政相对人予以充分释明的行政职责,本案中被告未能充分向原告说明、告知,指导原告提出符合规定的申请,属行政瑕疵,在今后行政程序中应予改正。

综上,原告认为被诉行政行为违法,并要求被告给付工伤医疗费用的主张,缺乏事实根据和法律依据,法院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定,判决驳回原告董某的诉讼请求。

原告董某不服一审判决,向上海市第三中级人民法院提起上诉,后撤回上诉,重新提出申请。

【评析】

一、第三人侵权造成工伤的赔偿/补偿责任分配

《社会保险法》起草之初,对于工伤责任中侵权责任与工伤社会保险补偿责任的竞合如何处理,由于分歧较大,因此没有明确。只是对于医疗费,因“医疗费用数额明确,且费用凭据只有一份,因此工伤职工只能享受一份。”[1]故《社会保险法》第四十二条规定,医疗费用由侵权责任人承担,只有侵权责任人不支付或者无法确定侵权责任人的,由工伤保险基金先行支付。社会保险对医疗费用的先行支付实际上承担的是补充责任。

2014年最高院发布《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》(以下简称《工伤行政案件规定》)。其中第八条明确,“职工因第三人的原因受到伤害,社会保险行政部门已经作出工伤认定,职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿,起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的,人民法院应予支持。”“职工因第三人的原因导致工伤,社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由,拒绝支付工伤保险待遇的,人民法院不予支持,但第三人已经支付的医疗费用除外。”

而《工伤行政案件规定》颁布后,从第八条的规定内容来看,形式上虽未对工伤保险给付与第三人侵权赔偿作明确的界定,但从程序选择和法院判决角度实际上确立了工伤待遇“有限兼得”的原则:[2]即除了医疗费用以外的其他工伤保险待遇,社会保险机构的给付行为,并不以当事人是否选择通过民事救济途径向侵权第三人求偿为前提。也就是说,职工在因第三人侵权发生工伤以后,无论职工是否获得第三人民事赔偿,都可以向社会保险机构申领相应的工伤保险待遇。

二、工伤医疗费用的补偿/赔偿责任分配与程序衔接

本案中原告在被认定工伤后,向被告社保机构提出审理工伤保险待遇,被告已经向其支付了除医疗费用以外的一次性伤残补助金、劳动能力鉴定费等其他工伤保险费用,但对于医疗费用被告拒绝支付。本案的争议焦点在于,对于医疗费用的工伤保险给付,应当如何理解《工伤行政案件规定》第八条的内容,以及《社会保险法》《工伤行政案件规定》和《社会保险基金先行支付暂行办法》如何衔接的问题。

对此存在两种意见:第一种意见认为,《社会保险法》对第三人侵权造成工伤的医疗费用的赔偿/补偿只是作了原则性的规定,而《工伤行政案件规定》第八条明确了无论职工及其近亲属是否向侵权责任人提出民事赔偿,社会保险机构都应当向其支付工伤保险待遇,社会保险机构在向原告给付医疗费之后,仍可以根据《社会保险法》的规定向第三人进行追偿。

因此本案被告应当向原告给付相应的医疗费。第二种意见认为,《社会保险法》对第三人侵权造成的医疗费用给付所作规定虽然原则,但是有一项前提,即第三人不支付或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。先行支付和工伤保险待遇的一般支付有本质区别,先行支付所覆盖的金额范围也与一般保险待遇不一致,且《社会保险基金先行支付暂行办法》对相对人申请先行支付作了详细的规定,在行政相对人已经获得其他工伤保险待遇的情况下,就医疗费用部分应当依照先行支付的相关程序要求向行政机关进行申请,这与《工伤行政案件规定》第八条也不相冲突。

本案的处理采纳了第二种观点。主要从两方面考虑:

一,在第三人造成工伤的情况中工伤医疗费用的最终责任承担主体是侵权第三人。工伤保险基金在这种情况中承担的类似于代位、补充责任,根据《社会保险法》第四十二条的规定,工伤保险基金承担这种责任的前提是“第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的”情况。

二,医疗费用的先行支付与工伤保险待遇的一般给付有着本质区别。从前述“有限兼得”的原则出发,除医疗费用以外的工伤保险待遇,无论是第三人侵权造成工伤还是一般工伤事故,不存在先行支付的情形。根据《工伤保险条例》第三十条的规定,“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付”。

因此在一般工伤事故中,工伤保险基金所承保的医疗费用仅限于工伤保险诊疗、药品目录所确定的范围,并不涵盖所有工伤医疗费用。而在第三人造成工伤的情形中,第三人是根据其责任大小承担相应的赔偿数额。

对于超过第三人责任范围的医疗费用,应当由工伤保险基金根据工伤保险承保范围进行相应支付,与一般工伤保险无异。而对于第三人责任范围内的医疗费用,如果需要工伤保险基金先行支付的,其涵盖范围是第三人责任范围内医疗费用的全部,而非根据工伤保险基金承保范围进行支付。

结合这两点可见,根据《社会保险法》第三十八条的规定医疗费用是工伤保险待遇的一部分。但是在第三人侵权造成工伤的情形下,针对医疗费用,第三人在责任范围内所承担的医疗费用,其实就不属于“工伤保险待遇”的范围,只有第三人责任范围以外的医疗费用才属于工伤保险待遇,社保机构应根据诊疗目录、医疗标准对之核定后,由工伤保险基金承保。

而当第三人不支付或拒绝支付医疗费用由工伤保险基金先行支付时,此时工伤保险基金履行的不是工伤保险责任,而是对第三人赔偿责任的代位或补充。

当明确应由第三人承担的工伤医疗费用不属于工伤保险待遇以后,结合本案被告社保机构已经向原告支付了医疗费用以外的其他工伤保险待遇,显然不存在未支付工伤保险待遇的情形。本案原告诉请要求被告给付医疗费用,根据事故责任判定,第三人对工伤的发生负有全责,原告的医疗费用应当由第三人承担,因此本案中原告向被告申领医疗费用,只有从先行支付的途径提出申请。

根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条的规定:“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付,并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”

也就是说实体上,职工及其近亲属未从第三人或用人单位处获得工伤医疗费用;程序上申请人应先向第三人进行求偿,至于求偿方式不限于司法途径,也可以是其他民事途径,在未获得赔偿的情况下,其可以向社保经办机构提交先行支付书面申请并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。

而本案原告未向被告提交书面申请,在行政程序和诉讼过程中都未说明第三人不支付医疗费用的有关情形,自然就不符合先行支付的申请要求。

三、适用本案裁判要旨的其他问题

对于行政相对人向工伤保险基金申领工伤保险待遇,社保经办机构负有相应的说明义务,应当向行政相对人释明一般申领和先行支付申请的区别,指导行政相对人提供正确的证明材料。

虽然行政相对人申请先行支付应当提供第三人拒绝支付的有关证明材料,但并不等同于要求职工及其近亲属向第三人提起民事诉讼后,因执行不到等客观原因确实无法获得第三人赔偿后,才能申请工伤保险基金先行支付。

先行支付的目的在于及时保证职工权益的实现,不因第三人拒绝支付等情形造成职工获得补偿救济的权益缺损,而进一步造成职工财产权益的再次损害。而民事诉讼对于职工及其近亲属而言救济成本高、周期也较长,如果要求职工在对第三人的求偿经过民事诉讼后仍不能获得赔偿,方能要求先行支付,显然与先行支付设立本身的目的相违背。因此在先行支付程序中,行政相对人所要提供的材料只要客观说明第三人不支付医疗费用等客观情况即可,而社保机构负有进一步核实的行政义务。

且工伤保险基金先行支付后,社保经办机构有向第三人追偿的行政职责,其也可以在追偿过程中了解第三人赔付情况,再对基金给付作相应调整。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条也对职工已经获得第三人医疗费用赔偿的,又向社保申请先行支付,相关费用的退还做了规定。因此,在申请先行支付过程中,不应课于申请人过高的证明要求。

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