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职工从被诊断病情之日起至该病被诊断、鉴定为职业病期间能否享受工伤保险待遇?

李玉英诉浙江省苍南县人力资源和社会保障局工伤待遇行政确认案

案例要旨

职工从被诊断病情之日起至该病被诊断、鉴定为职业病期间不能享受工伤保险待遇,被诊断、鉴定为职业病后才能享受工伤保险待遇。

【基本案情】

原告李玉英诉称:沈传建于2005年1月进入温州市建信印务有限公司从事胶印工作,2009年11月19日被送医救治;2011年4月15日被温州市疾病预防控制中心诊断患有职业病(慢性重度苯中毒);2011年6月7日经原苍南县劳动和社会保障局认定为工伤;2012年10月30日医治无效死亡。2013年3月20日,原告向被告提出工伤保险待遇申请,被告于同日书面告知原告,认为工伤职工被诊断、鉴定为职业病前的医疗费不在工伤保险基金支付范围。请求判决撤销被告作出的关于核定沈传建在被诊断为职业病前不享受工伤保险待遇的告知行为,责令被告重新核定沈传建的工伤保险待遇。

被告苍南县人力资源和社会保障局辩称:沈传建在职业病鉴定之后所发生的医疗费用近200万,被告已予支付完毕。沈传建在职业病鉴定之前所发生的医疗费用不属于工伤保险基金支付范围,被告以书面形式进行告知并退回该申请正确。

法院经审理查明:原告系沈传建的遗孀,沈传建(2012年死亡)生前自2005年1月至2009年11月发病时,在第三人温州市建信印务有限公司从事胶印工作。2011年4月15日,经温州市疾病预防控制中心诊断沈传建患有职业性慢性重度苯中毒。同年6月7日,被告根据第三人温州建信印务有限公司的工伤认定申请,对沈传建患有的职业病认定为工伤。2013年3月20日,原告以沈传建享受工伤保险待遇为由,要求被告支付沈传建在被诊断为职业病前所发生的医疗费用3417385.93元。被告根据《工伤保险条例》第十七条的规定,认为职工在被诊断、鉴定为职业病前所发生的医疗费用不属工伤保险基金支付范围,遂以书面形式告知沈传建家属,并退回相关材料。

【裁判结果】

浙江省苍南县人民法院于2013年11月28日作出(2013)温苍行初字第46号行政判决:驳回原告李玉英请求判决撤销被告于2013年3月20日作出的关于核定沈传建工伤保险待遇的告知行为,并责令被告重新核定沈传建工伤保险待遇的诉讼请求。

宣判后,李玉英向浙江省温州市中级人民法院提起上诉。浙江省温州市中级人民法院于2014年2月14日以同样的事实作出(2014)浙温行终字第10号行政判决:驳回上诉,维持原判。

【裁判理由】

法院生效裁判认为:(1)温州市疾病预防控制中心温市疾诊职(中毒)诊字〔2011〕第3号职业病诊断证明书的诊断结论为:“职业性慢性重度苯中毒(白血病)”,原判据此认定“2011年4月15日,经温州市疾病预防控制中心诊断沈传建患有职业性慢性重度苯中毒”正确。原判认定的事实清楚,有相应证据印证,本院予以确认。(2)《工伤保险条例》第三十条第一款规定:“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。”《工伤保险条例》第十七条第一款规定:“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。”2011年修正的《职业病防治法》第五十六条第三款规定:“疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用,由用人单位承担。”

可见,职工只有经承担职业病诊断的医疗卫生机构诊断为职业病后才能确定为职业病病人,享受相应的工伤保险待遇。本案中,温州市疾病预防控制中心于2011年4月15日作出温市疾控诊职(中毒)诊字(2011)第003号职业病诊断证明书,诊断沈传建符合职业性慢性重度苯中毒(白血病),即此时才能确定沈传建为职业病病人,经工伤认定后享受相应的工伤保险待遇。沈传建被诊断为职业病之前的费用,不属于工伤保险基金支付范围。根据相关规定若属于疑似职业病病人,则该期间的相关费用由用人单位承担。上诉人关于诊断为职业病之前的医疗费用应纳入工伤保险基金支付范围的主张,缺乏法律依据,本院不予支持。

【案例注解】

本案争议焦点是沈传建于2009年11月19日被诊断为白血病之日起至2011年4月5日被诊断为职业病期间是否享受工伤医疗待遇,即职工从被诊断病情之日起至该病被诊断、鉴定为职业病期间能否享受工伤医疗待遇。一种意见认为,《工伤保险条例》第三十条第一款规定:“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。”沈传建所患白血病于2011年4月5日被诊断为职业病,而该白血病的诊断之日为2009年11月19日,那么自该日起其即为职业病病人,自该日起应享受工伤医疗待遇。即职工一旦被诊断为职业病病人,该职业病诊断结论效力追溯至诊断病情之日,疑似职业病病人只是未被诊断职业病病人期间的临时称谓。另一种意见认为,职工从被诊断病情之日起至被诊断、鉴定为职业病病人期间不能享受工伤医疗待遇,只有被诊断、鉴定为职业病后才能享受相应的工伤保险待遇。至于该期间的费用是否由用人单位承担,则取决于是否符合2011年修正的《职业病防治法》第五十六条第三款的规定。一、二审法院均采纳后一种意见。理解和参照使用该案例的裁判要点,需要注意把握以下问题:

一、对相关法律法规的理解

(一)对《工伤保险条例》第十七条的理解

《工伤保险条例》第十七条规定:“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。”

上述第一、二、四款是递进关系。用人单位应自职工被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出工伤认定申请,该职工被诊断为职业病之后的医疗费用无疑由工伤保险基金支付。如用人单位没有在规定时限内提交工伤认定申请,职工或其近亲属、工会组织可以在该职工被诊断、鉴定为职业病病人之日起1年内提出工伤认定申请,而该职工被诊断、鉴定为职业病之日起至被认定为工伤之日的工伤待遇费用,原本可由工伤保险基金支付,现由于用人单位未能及时申报,依法由用人单位负担。该规定目的是督促用人单位及时发现职业病病人,及时送诊,及时治疗,与《职业病防治法》规定的用人单位有防患职业病和保障职业病及早发现及早送诊的义务一致。虽然该条未明确职工被诊断、鉴定职业病之前的费用由谁承担,但举重以明轻,既然诊断为职业病病人之后,由于用人单位未在规定时限内申请工伤认定而导致超期期间的工伤待遇等有关费用不能由社会保险基金支付承担,那么职业病诊断之前的相关费用更不能纳入社会保险基金支付范围。

(二)对《职业病防治法》第五十六条的理解

2011年修正的《职业病防治法》第五十六条规定:“医疗卫生机构发现疑似职业病病人时,应当告知劳动者本人并及时通知用人单位。用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断;在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间,不得解除或者终止与其订立的劳动合同。疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用,由用人单位承担。”实践中,对有些职业病作出诊断,需要较长的诊断观察时间,在医疗卫生机构疑诊为职业病而没有最后确诊前,患病病人称为疑似职业病病人。通常情况下,有下列情况之一者,可视为疑似职业病病人:一是劳动者所患疾病或健康损害表现与其所接触的职业病危害因素的关系不能排除的;二是在同一工作环境中,同时或短期内发生两例或两例以上健康损害表现相同或相似病例,病因不明确,又不能以常见病、传染病、地方病等群体性疾病解释的;三是同一工作环境中已发现职业病病人,其他劳动者出现相似健康损害表现的;四是职业健康检查机构、职业病诊断机构依据职业病诊断标准,认为需要作进一步的检查、医学观察或诊断性治疗以明确诊断的;五是劳动者已出现职业病危害因素造成的健康损害表现,但未达到职业病诊断标准规定的诊断条件,而健康损害还可能继续发展的,如职业病诊断标准中规定的观察对象等。

为了防止用人单位推卸责任,同时也为了保障疑似职业病病人在发病后的基本经济来源,2011年修正的《职业病防治法》第五十六条规定了用人单位对疑似职业病病人负有及时送诊,并不得解除或者终止与其订立的劳动合同的法律义务。该条第三款主要解决在职业病诊断结论出来前这段特定的过渡期内产生的费用由谁承担问题。如果确定为疑似职业病病人,则其在诊断、医学观察期间的费用,由用人单位承担。案例中的职工沈传建已被诊断为职业病病人,其被诊断为白血病之日起至被诊断为职业病病人期间应属于疑似职业病病人,在诊断、医学观察期间的费用,由用人单位承担。

(三)对《工伤保险条例》第三十条第一款的理解

《工伤保险条例》第三十条第一款规定:“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。”该条未规定享受工伤医疗待遇的具体时点。职业病从出现病症到医院诊断疾病及相关机构诊断职业病需要一个过程,且具体时点都不太确定。被诊断为职业病并认定为工伤,到底哪一个时点作为享受工伤医疗待遇的起算点?比照《工伤保险条例》第十七条“事故伤害发生之日”,将医院诊断病情之日或将相关机构诊断职业病之日视为“事故伤害发生之日”都有一定道理。但结合以上关于《工伤保险条例》第十七条、2011年修正的《职业病防治法》第五十六条的理解分析,以诊断、鉴定为职业病之日起作为起算时点更符合立法本意,且诊断、鉴定职业病系法律行为,时间更具有确定性。职业病病人被诊断、鉴定为职业病之前的费用,包括诊断机构费用和医院诊疗费用,由用人单位负担,既可以保护职业病职工的权益,也有利于督促用人单位尽到法定防护义务,符合立法精神。

二、基于《职业病防治法》立法目的的分析

《职业病防治法》的立法目的是预防、控制和消除职业病危害,防治职业病,保护劳动者健康及其相关权益,促进经济发展。该立法不仅通过社会保险基金保障职业病人的待遇,同时也是通过立法督促用人单位做好职业病防护措施,投入改善工作环境,经常或定期对职工身体健康状况安排体检,一旦职工发病,用人单位需要及时送医诊断是否为职业病而保障职工合法权益。本案的处理意见有利于督促用人单位及时申报职业病,做好平时防护工作。如果职业病诊断结论效力可以追溯到病情诊断之时,病人从病情诊断之时开始享有工伤保险待遇,用人单位则不需要承担任何费用,以追求利润为最终目的的用人单位怎会投入资金改善工作环境呢?该理解将可能导致用人单位不履行职业病防护义务。经济发展与保护劳动者健康应当是可以协调的积极关系,但现实中,很多用人单位却以牺牲劳动者健康为代价牟取利益。《职业病防治法》实行用人单位负责制,规定用人单位负有依法保护劳动者健康的义务,作为该原则的具体配套制度设计,第二种意见比较符合立法本意。

【编后补评】

本案的争议在于职工享受工伤医疗待遇的起算点到底是什么时间?是从职工被诊断病情之日起还是该病被诊断、鉴定为职业病之日起?有一种观点认为,职工一旦被诊断为职业病病人,该职业病诊断结论效力追溯至诊断病情之日,疑似职业病病人只是未被诊断职业病病人期间的临时称谓。本案判决认为,职工从被诊断病情之日起至被诊断、鉴定为职业病病人期间不能享受工伤医疗待遇,只有被诊断、鉴定为职业病后才能享受相应的工伤保险待遇。

事实上,上述两种解释所采用的法律解释方法都是文义解释。二者都是基于对《工伤保险条例》第三十条规定的文义解释。《工伤保险条例》第三十条第一款规定:“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。”在实践中,文义解释方法可能产生两种解释结果。正如该条未规定享受工伤医疗待遇的具体时点,如果单纯运用文义解释的方法,可能会得出两种不同但又都似乎有道理的结论。那么在此基础上产生了文义解释的一个原则:当文义解释产生两种可能的解释结果时,应当继续采用其他的解释方法,以便判断其中哪一个解释意见更为妥当、更为合理。本案正是在进一步运用体系解释和目的解释两种方法的基础上得出了更为妥当、更为合理的判决结论。

运用体系解释方法首先表现在对《工伤保险条例》第十七条规定所作的内在体系性分析。通过对该条四个具体条款的内在逻辑分析,并通过举重以明轻的推论,可以很清晰地得出职业病诊断之前的相关费用不能纳入社会保险基金支付范围的结论。其次表现在将《工伤保险条例》第十七条与2011年修正的《职业病防治法》第五十六条、《工伤保险条例》第三十条第一款的规定结合起来进行体系分析。《职业病防治法》第五十六条第三款主要解决在职业病诊断结论出来前这段特定的过渡期内产生的费用由谁承担问题。从条款的规定中可以明确得出结论,如果确定为疑似职业病病人,则其在诊断、医学观察期间的费用,由用人单位承担。在这些法律规定构成的体系框架下,将《工伤保险条例》第十七条规定的职工享受工伤医疗待遇时间确定为该病被诊断、鉴定为职业病之日起计算显然更符合运用体系解释方法的合理结果。

目的解释方法则是以立法目的为依据解释法律的一种解释方法。本案中所涉及的《工伤保险条例》所规定的督促用人单位及时发现职业病病人,及时送诊,及时治疗的目的与《职业病防治法》所规定的预防、控制和消除职业病危害,防治职业病,保护劳动者健康及其相关权益,促进经济发展的目的具有内在的一致性。二者都要解决职业病损害的合理分担问题,其目的就是既能通过社会保险基金保障职业病人的待遇,又能督促用人单位及时申报职业病,做好平时防护工作。本案对职工工伤医疗待遇时间起算点的界定和解读无疑更能实现立法目的。

综上所述,虽然《工伤保险条例》第十七条的规定对理解职工享受工伤医疗待遇的起算点这一问题存在分歧,但本案法院仍然运用适当的法律解释方法,将职工享受工伤医疗待遇的起算点确定为该病被诊断、鉴定为职业病之日起,并得到了浙江省高级人民法院的认可,成为审判类似案件的参考和指导。

【相关法条】

《中华人民共和国职业病防治法》(2011年修正)第五十六条根据2016年7月2日《全国人民代表大会常务委员会关于修改〈中华人民共和国节约能源法〉第六部法律的决定》修正,该条已变为第五十五条。医疗卫生机构发现疑似职业病病人时,应当告知劳动者本人并及时通知用人单位。

………

《工伤保险条例》第十七条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。

……..

 编写人/浙江省温州市中级人民法院  苏子文

补评人、责任编辑   黄斌

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