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患职业病职工退休后死亡的工伤保险待遇

【裁判要旨】

在《工伤保险条例》实施之前已确诊为职业病的职工,退休若干年后死亡,且死亡与职业病存在直接因果关系的,仍应当认定为工伤,其近亲属可享受相应的工伤保险待遇,但所享受的待遇中不包括一次性工亡补助金。

案号 一审:(2012)和行初字第58号 二审:(2013)一中行终字第38号

第一次申请再审:(2013)津高行监字第121号 第二次申请再审:(2015)行监字第163号

【案情】

申诉人(一审原告、二审上诉人):王某。

被申诉人(一审被告、二审被上诉人):天津市社会保险基金管理中心和平分中心。

王某系案外人任某之妻。任某于1970年1月进入原天津市水泥厂工作,1985年6月经天津市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残四级。任某于2002年3月退休,后分别于2004年12月和2011年6月重新鉴定为职业病水泥尘肺一期,伤残四级,于2012年1月13日死亡。王某于2012年2月21日向天津市社会保险中心申请按照《工伤保险条例》三十九条规定,支付丧葬补助金和一次性工亡补助金。天津市社会保险基金管理中心和平分中心工伤保险科于2012年3月19日向建材托管中心作出关于任某家属申请一次性工亡补助金的复函,内容为:“你单位工伤职工任某家属申请一次性工亡补助金问题,经请示上级主管部门后,回复如下:一、任某1985年6月3日鉴定为职业病(水泥尘肺),属于老工伤人员。我市老工伤人员在纳入工伤保险统筹时依据《关于2003年12月31日前工伤职业病人员办理审核登记鉴定的通知》(津劳办[2004]93号)文件精神,对老工伤人员要进行劳动能力的复查鉴定,出具《天津市劳动能力鉴定结论表(三)》。

在《天津市工伤保险若干规定》(天津市政府令第12号)中第十八条规定:‘工伤职工停工留薪期满或者停工留薪期内治愈,存在残疾、影响劳动能力的,应当提出劳动能力鉴定申请。’可见,进行了劳动能力鉴定具有伤残等级就意味着停工留薪期已满或者停工留薪期内治愈,对于职业病(尘肺)人员,不存在治愈情形,因此视为停工留薪期已满。二、对于职业病人员是有停工留薪期的,在《天津市工伤职工停工留薪期管理办法》(津劳办[2003]449号)文件中,明确注明职业病人员(包括尘肺职工)停工留薪期的期限。不存在该家属所述职业病人员没有停工留薪期的说法。三、在新修订的《工伤保险条例》(国务院令第586号)中第三十九条规定,职工因工死亡或在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受丧葬补助金、供养亲属抚恤金待遇。综上,任某不具备享受一次性工亡补助金的条件,不能支付其该项待遇。”王某对该复函不服,向人民法院起诉要求支付一次性工亡补助金。

【审判】

天津市和平区人民法院经审理认为,根据国务院《工伤保险条例》三十九条规定:“职工因工死亡,其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工平均工资;(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属;(三)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属享受本条第一款规定的待遇。一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受本条第一款第(一)项、第(二)项规定的待遇。”任某于1985年6月经天津市劳动能力鉴定委员会鉴定为职业病水泥尘肺一期,伤残四级。任某于2002年3月退休,于2012年1月13日死亡。任某不符合《工伤保险条例》三十九条规定的职工因工死亡的情形,亦不符合伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的情形。故王某要求支付一次性工亡补助金的请求于法无据,判决驳回原告的诉讼请求。

王某不服一审判决,向天津市第一中级人民法院提起上诉。

天津市第一中级人民法院认为,任某1985年6月被诊断为职业病水泥尘肺一期,2002年1月被鉴定为伤残四级,2002年3月退休,2005年1月纳入工伤保险统筹。虽然任某不存在停工留薪期,但依据停工留薪期最长不超过24个月的规定,任某1985年6月被诊断为职业病,2012年1月死亡,应视为在停工留薪期满后死亡。根据《工伤保险条例》三十九条第三款的规定,一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受本条第一款第(一)项、第(二)项规定的待遇。即可以享受丧葬补助金和供养亲属抚恤金而不能享受一次性工亡补助金,原审法院判决驳回上诉人的诉讼请求并无不当。判决驳回上诉,维持原判。

王某不服二审判决,向天津市高级人民法院提出再审申请。

天津市高级人民法院认为,任某1985年6月被诊断为职业病水泥尘肺一期,2002年1月被鉴定为伤残四级,2002年3月退休,2005年1月纳入工伤保险统筹,后任某于2012年1月13日死亡。两审法院认为任某近亲属不符合领取一次性工亡补助金的条件,判决驳回王某的诉讼请求并无不当。王某关于任某属于因工死亡,符合《工伤保险条例》三十九条第一款规定的主张不能成立,不予支持。裁定驳回王某的再审申请。

王某不服天津市高级人民法院的再审裁定,再次向最高人民法院提出再审申请。

最高人民法院认为,王某的申请不符合行政诉讼法第九十二条第二款规定,决定不对该案提起再审。

【评析】

本案存在以下两种特殊情形:一是任某在《工伤保险条例》实施之前被诊断为职业病、被鉴定为伤残四级、已办理退休。二是任某在《工伤保险条例》实施之后死亡,且已退休十余年。相比于事故工伤或普通的职业病工伤而言,上述情形使其工伤保险待遇问题更为复杂。解决此问题需明确以下两点:一是任某的死亡能否认定为因工死亡。二是如果能认定为因工受伤,其近亲属王某能获得什么样的工伤保险待遇。

一、患职业病职工退休后死亡的工伤认定

根据《工伤保险条例》十四条第(四)项规定:“职工有下列情形之一的,应当认定为工伤……(四)患职业病的……”,职工在工作岗位中,无论是否发生特定事故,只要确诊为职业病,都应当认定为工伤。但是,事故引起的工伤能直观地被发现伤害,而职业病有其特殊之处,潜伏期及持续期均相对较长,所受伤害并非均能及时发现。因此,实践中可能出现以下情形:其一,离开工作岗位后才发现患上职业病;其二,患职业病职工离开工作岗位后因职业病死亡等情形,其中离开工作岗位的情形有劳动关系结束如解除或期?两、退休等。对于第一种情形,由于实践中较为常见,人力资源和社会保障部制定的《关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见》(人社部发〔2013〕34号)八条、第九条对此作出专门规定,即如果离开工作岗位后未再从事接触职业病危害作业的,应当认定为工伤,并按照《工伤保险条例》的相关规定享受工伤保险待遇。任某在工作岗位上就已确诊为职业病患者,因而本案属于第二种情形即患职业病职工退休后因职业病死亡。

关于第二种情形能否认定为工伤,应回归于设立工伤保险的目的,即《工伤保险条例》一条规定,只要职工所受伤害是工作造成的,都应当得到医疗救治和经济补偿。职业病可能跟随职工相当长的时间甚至伴随终身,需要持续治疗以及救济直至康复。因此,职工在工作岗位期间患上职业病,应当认定为工伤。离开工作岗位之后,在职业病康复之前仍属于工伤情形,应当一直享受相关工伤保险待遇。

但是,关于患职业病职工在退休后死亡是否属于因工死亡,应区分不同情形加以认定。如果职工的死亡与职业病有直接因果关系,即潜在的职业病因素直接导致职工死亡,应当认定为因工死亡的情形。如果没有直接因果关系,则不能予以认定。需要注意的是,由于职业病通常都不会在短时间内造成死亡的结果,因而证明职业病与死亡存在直接因果关系难度相对较大。虽然患职业病职工已经被认定为工伤,无需对是否为工伤进行举证,但其死亡是否为因工死亡的工伤情形仍应当予以证明,这可视为工伤的再次认定。关于举证责任的承担,基于对患职业病职工合法权益的保障,应根据《工伤保险条例》十九条第二款“职工或者其近亲属认为是工伤,用人单位不认为是工伤的,由用人单位承担举证责任”的规定,由用人单位承担否定因工死亡的举证责任。在证明程度上,可以根据职业病的具体情形、持续时间等各方面综合判断。具体到本案,任某已退休十余年才死亡,且距初次诊断为职业病患者已有二十余年,在证明其死亡与职业病存在直接因果关系具有较大困难。在王某提交了专业的死亡鉴定报告,确定任某的死亡系职业病造成,且社会保险管理部门对此无异议的基础上,二审判决作出任某属于因工死亡情形的认定符合法律规定。一审法院关于任某不符合《工伤保险条例》三十九条规定职工因工死亡情形的认定,应当予以纠正。

二、患职业病职工死亡后近亲属享受的工伤保险待遇

本案行政争议的双方主体都认为应当依照《工伤保险条例》三十九条规定享受工伤保险待遇,但对具体适用的条款存在争议,即王某认为应适用第二款,社会保险管理部门认为应适用第三款。根据《工伤保险条例》三十九条规定:“职工因工死亡,其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:(一)丧葬补助金……;(二)供养亲属抚恤金……;(三)一次性工亡补助金……。伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属享受本条第一款规定的待遇。一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受本条第一款第(一)项、第(二)项规定的待遇。”该条文的第二款与第三款的根本区别在于任某的死亡是否为停工留薪期内,从而决定所能领取的工伤保险待遇是否包含一次性工亡补助金。

关于任某的情形是否存在停工留薪期,双方当事人在理解上存在较大分歧。王某认为不存在停工留薪期,主要理由为:停工留薪期系由《工伤保险条例》所规定,《工伤保险条例》自2004年1月1日起才施行,而任某于2002年就已经退休,因而不可能适用停工留薪期的规定。社会保险管理部门认为存在停工留薪期,主要理由为:进行了劳动能力鉴定具有伤残等级就意味着停工留薪期已满或者停工留薪期内治愈,对于职业病(尘肺)人员,不存在治愈情形,应视为停工留薪期已满。笔者认为,双方当事人的观点或理由都不完全正确。关于停工留薪期的含义,《工伤保险条例》虽没有明确界定,但从其三十三条规定中可以推断出基本含义,即“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,原工资福利待遇不变的时期”。且本案所在的天津地区也有相关规定,《天津市工伤职工停工留薪期管理办法》(试行)第四条明确规定:“工伤职工在救治和恢复性治疗阶段实行停工留薪期。停工留薪期是指职工发生工伤或者患职业病的,需要暂停工作接受工伤医疗,领取原工资福利待遇的期限”。根据上述规定,可以有效界定停工留薪期的含义,且可以确定患职业病职工在《工伤保险条例》适用时期存在停工留薪期。在2004年1月1日《工伤保险条例》施行前,根据原《企业职工工伤保险试行办法》(劳部发[1996]266号)十八条“职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的,实行工伤医疗期。工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限”的规定,受工伤职工也享受与停工留薪期性质相同的工伤医疗期待遇。因此,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,均享受停工留薪期或工伤医疗期待遇。而且,社会保险管理部门不能以职业病不能治愈为由,一律将职业病工伤的情形视为停工留薪期满,否则将导致患职业病职工的停工留薪待遇不能依法享受。由此可知,任某的工伤也存在停工留薪期,但其死亡情形属于停工留薪期内或期满并不能直接确定,需进一步根据《工伤保险条例》予以分析。

关于如何具体确定停工留薪期,《工伤保险条例》亦未直接规定,但可从其三十三条第二款规定进行推论:一是停工留薪期的确定主体为设区的市级劳动能力鉴定委员会,由其确定停工留薪期的起点以及长度。二是停工留薪期的长度,最长不得超过24个月。《天津市工伤保险若干规定》的相关规定可支持上述结论,其中十六条规定“……市劳动能力鉴定委员会承担下列职责:……(二)停工留薪期的确认……”、第十八条第二款规定“工伤职工停工留薪期应当由劳动能力鉴定委员会根据签订服务协议的医疗机构的诊断证明和本市有关规定确定,并书面通知用人单位、工伤职工或者其直系亲属和经办机构”。但本案任某的情况较为特殊,即在《工伤保险条例》实施之前已退休,没有劳动能力鉴定委员会为其确定过停工留薪期,难以直接判定其死亡属于停工留薪期内或期满。笔者认为,对此类特殊情形,可通过停工留薪期与劳动能力鉴定之间的关系进行判断。根据《工伤保险条例》二十一条“职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定”、第二十二条“劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定”、以及《天津市工伤保险若干规定》十八条“工伤职工停工留薪期满或者停工留薪期内治愈,存在残疾、影响劳动能力的,应当提出劳动能力鉴定申请”、《天津市工伤职工停工留薪期管理办法》(试行)第三条“工伤职工在救治和恢复性治疗阶段实行停工留薪期……停工留薪期含不稳定期和恢复期。不稳定期是停工留薪期的前期阶段,指工伤或患职业病人员在初诊医院抢救治疗时间内伤情尚未稳定,可随时发生影响愈后变化的时期。恢复期是指工伤或患职业病人员经治疗,伤情平稳,逐渐恢复好转的时期”等规定,可以推断出以下结论:第一,依法确定的停工留薪期的长度均相对较为科学,受工伤职工在停工留薪期内通常都可以治愈或者使伤情稳定。换言之,伤情治愈或稳定,则停工留薪期届满。第二,仅在治愈或伤情稳定情形下才能有效地进行劳动能力鉴定,否则所进行的鉴定结论并不准确,不利于保护工伤职工的合法权益。根据上述结论可以进一步反推:确定伤残等级的工伤职工,表明其已进行劳动能力鉴定,也意味着伤情稳定以及停工留薪期已结束。由于任某在退休前及退休后都已作出伤残鉴定,可视为其停工留薪期满。如果按照王某理解的不存在停工留薪期,则任某的死亡不能对应于《工伤保险条例》三十九条第二款及第三款中的任一种情形,那么根据行政行为的合法性原则,王某依法可能无法获得工伤保险待遇。为充分保护当事人合法权益,人民法院认定任某的死亡视为停工留薪期满情形,并以此确定王某工伤保险待遇,并无不当。

三、退休后发现患有职业病的工伤保险待遇

实践中,可能出现职工退休后才发现患有职业病,且未进行过劳动能力鉴定的情形,如何确定其工伤保险待遇亦需予以明确。根据《工伤保险条例》十七条规定,退休职工应先按照职业病防治法的规定被诊断、鉴定为职业病,然后提出工伤认定申请以及伤残等级认定,在认定伤残等级及工伤后享受相关工伤保险待遇,其待遇因患职业病职工是否死亡可划分为两个阶段:

一是生前工伤保险待遇,主要包括《工伤保险条例》三十条规定的工伤医疗待遇、第三十四条规定的生活护理费等待遇。但是,是否享受一次性伤残补助金却没有明确规定。根据《工伤保险条例》三十五条规定:“职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,保留劳动关系,退出工作岗位,享受以下待遇:(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金……(二)从工伤保险基金按月支付伤残津贴……(三)工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后,停发伤残津贴,按照国家有关规定孕受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额”,以及《人力资源和社会保障部关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见》规定:“八、(一)办理退休手续后,未再从事接触职业病危害作业的退休人员;……经工伤认定和劳动能力鉴定,前款第(一)项人员符合领取一次性伤残补助金条件的,按就高原则以本人退休前12个月平均月缴费工资或者确诊职业病前12个月的月平均养老金为基数计发”,并未直接否定患职业病职工退休后不能享受一次性伤残补助金。理论上,一次性伤残补助金是对工作所造成伤害的救济,职业病造成的伤残是由工作引起的,无论职工退休与否,都应当获得相应的救济。换言之,如果被确诊为职业病并确定伤残等级后,职工可依照《工伤保险条例》的相应规定获得一次性伤残补助金。

二是死后近亲属所能领取的工伤保险待遇。患职业病职工在停工留薪期满后死亡的,由于死亡时间离受伤时间过长或伤情已经稳定等原因,通常难以判断职工所受伤害与死亡之间的因果关系,因而《工伤保险条例》三十九条第三款规定将其适用范围限定为一级至四级伤残的情形。从伤害后果上,职业病与造成长久性或永久性伤害的事故工伤情形有相似之处,为评估所受伤害对职工造成的影响,职工在停工留薪期后应当作出伤残鉴定以确定其所能享受的进一步工伤保险待遇。由于职业病的伤情相对较为稳定,职工在被确诊为职业病时通常应进行伤残鉴定。因此,退休后才发现患职业病的职工,应当及时进行劳动能力鉴定,当确定的伤残等级为一级至四级范围时,可根据《工伤保险条例》三十九条领取相关工伤保险待遇,否则无法确定其死亡与职业病有直接因果关系,不能认定其属于因工死亡的情形,死后近亲属则不能领取因工死亡的工伤保险待遇。而且,根据前述停工留薪期的含义,职工退休后就已经停止工作,不存在实际停工留薪期内的情况,且完成伤残鉴定可反推其停工留薪期满,其近亲属所享受的工伤保险待遇则不包括一次性工亡补助金。对此,2003年《天津市工伤保险若干规定》二十七条规定“被鉴定为一至四级伤残后死亡的,其供养亲属应当享受除一次性工亡补助金以外的工伤保险待遇”与《工伤保险条例》三十九条第三款规定相符,均可作为上述结论的有效依据。

作者:章文英/最高人民法院

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