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工伤医疗目录以外的医疗费用由谁承担?

[导读]

工伤保险的目的在于保障受伤职工最基本的医疗需要。《工伤保险条例》 第30条规定: “治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。”

【案例】

孙某系A公司电工,公司为其参加了工伤保险。孙某上班时因操作不当,被电击面部烧伤住院治疗。他病情好转出院后,自行转院做面部整形手术。后孙某被认定为工伤。但因孙某转院所做整形手术费工伤基金未予报销,双方就该笔费用是否由公司承担产生争议并申请仲裁。当地劳动人事争议仲裁委经审理认为,公司出示了医院出院证明及工伤保险机构出具的审核说明,证明孙某无继续住院治疗的必要,且孙某自行转院后的整形项目超出了工伤医疗目录范围;遂裁决,孙某整形手术产生的费用应由其自行承担。

【评析】

工伤保险的目的在于保障受伤职工最基本的医疗需要。《工伤保险条例》 第30条规定: “治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。”实践中,超出工伤医疗目录外的治疗,可能存在如下情况:一是目录内的药品或治疗方法无法满足基本的治疗需要;二是属于不合理医疗或过度医疗。前者实质上仍为保障受伤职工基本医疗需要,故相应费用应由工伤保险基金或用人单位支付;后者则超出了基本医疗需要的范畴,故应由劳动者自行承担。

最高人民法院 《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第19条的规定:“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。”在工伤保险待遇纠纷中,用人单位是赔偿义务人,故应由用人单位对目录外治疗的必要性和合理性承担举证责任。 若劳动者工伤已好转,对于不必要的治疗费用,单位可以拒绝承担。

具体到本案,公司出示的医院出院证证明孙某的病情已好转,无继续住院治疗的必要。工伤保险机构出具的审核说明进一步证明,孙某自行转院后的医疗项目超出了工伤医疗目录范围。综合上述证据判断,孙某转院所做整形手术不符合《工伤保险条例》规定的享受工伤保险待遇的条件,属于过度治疗,故产生的相应费用应由孙某自行承担。

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